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不良反应/不良事务报告表

药物警戒：发明、评价、明确和预防不良反应（作用）或其他任何可能与药物有关问题的科学研究和运动。

不良反应：在人体上使用正常剂量来预防、诊断、治疗或改善心理功效时泛起的有害和未预期的对药品的反应。

注重：带有 * 的是必填选项

*患者姓名:

患者年岁:

患者性别:

体重(kg):

原患疾病:

就诊医院/药房:

*患者联系方法:

*本公司药品名称:

*生产企业名称:

产品批号:

并用药品是指多个药品团结使用时，除本公司药品外的其他药品

并用药品名称:

生产企业名称:

产品批号:

*不良反应历程形貌:(参考名堂：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时泛起何种不良反应（相关症状、体征和相关检查），何时接纳何步伐，何时不良反应治愈或好转（相关症状、体征和相关检查）。)

*报告者姓名:

*报告者联系方法:

*是否为本公司员工:

备注信息:

附件:

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电话：028-87838289 器械销售热线：028-87838403 药品销售热线：028-87838383 crm@dkyaoye.com 地点：四川省成都会高新西区金狮贵宾会大道一号

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